Cuốn sách “Phút Dừng Lại Của Người Thông Minh” của tác giả Atul Gawande là một cuốn sách đầy cảm hứng và sâu sắc về sự quan trọng của việc sử dụng danh mục kiểm tra để giảm thiểu sai lầm và cải thiện hiệu suất trong mọi lĩnh vực cuộc sống.
Tác giả không chỉ đưa ra những ví dụ rõ ràng và thuyết phục về việc sử dụng danh mục kiểm tra trong phẫu thuật, mà còn trình bày những trường hợp thành công của việc áp dụng danh mục kiểm tra trong các lĩnh vực khác như cấp cứu y tế, vệ sinh, và hàng không. Qua những câu chuyện thực tế, Gawande minh họa cách mà việc sử dụng danh mục kiểm tra đã cứu sống hàng ngàn người và giúp cải thiện chất lượng cuộc sống.
Cuốn sách không chỉ tập trung vào việc giới thiệu danh mục kiểm tra mà còn nghiên cứu sâu về lý do tại sao chúng lại hiệu quả và cách thức để thiết kế chúng sao cho phù hợp nhất. Từ những trường hợp cụ thể, đến những nguyên tắc lý luận, cuốn sách “Phút Dừng Lại Của Người Thông Minh” là một tài liệu giáo dục cảm hứng và bổ ích cho mọi người đang tìm kiếm cách để cải thiện công việc và cuộc sống của mình.
Mời các bạn đón đọc cuốn sách Phút Dừng Lại Của Người Thông Minh của tác giả Atul Gawande
—
Chương 1
TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT NGHIÊM TRỌNG
Gần đây, tôi đọc một báo cáo trong cuốn Lịch sử ngành giải phẫu lồng ngực. Do mang đặc trưng thường thấy của các tập san y học nên những bài viết trong đó khá khô khan. Báo cáo kể lại câu chuyện kinh hoàng xảy ra tại một thị trấn nhỏ nước Áo, trên dãy núi Alps. Cặp vợ chồng nọ cùng cô con gái ba tuổi xinh xắn đang dạo bước trong khu rừng, bỗng nhiên họ mất dấu đứa bé và mọi chuyện bắt đầu từ đây. Cô bé đã trượt chân rơi xuống một hồ cá đang đóng băng. Hai vợ chồng vội nhảy xuống tìm kiếm. Phải mất hơn 30 phút, họ mới phát hiện con gái mình đã chìm dưới đáy hồ. Họ lập tức đưa bé lên bờ và gọi cấp cứu. Trong lúc chờ đợi, họ thực hiện các thao tác hồi sức theo hướng dẫn qua điện thoại di động của đội cấp cứu.
Tám phút sau, nhân viên cấp cứu có mặt và nhanh chóng kiểm tra tình trạng của cô bé. Bé đã mất phản ứng, huyết áp và mạch không đo được, hơi thở cũng không còn. Nhiệt độ cơ thể bé hạ xuống 19°C. Đồng tử giãn và không phản ứng với ánh sáng – dấu hiệu cho thấy não đã ngừng hoạt động. Cô bé đã chết.
► Đừng bỏ qua sách này nhé:
Nhưng các nhân viên cấp cứu vẫn cố hồi sức tim phổi. Một chiếc trực thăng được gọi tới để đưa bé đến bệnh viện gần nhất, nơi bé được đưa thẳng vào phòng mổ, trong khi nhân viên cứu thương vẫn không ngừng thực hiện ép tim ngoài lồng ngực. Ê kíp phẫu thuật tức tốc gắn máy tim phổi nhân tạo vào người cô bé. Bác sĩ phẫu thuật phải cắt lớp da ở đùi phải và khâu một ống cao su với động mạch đùi để lấy máu ra ngoài, rồi nối một ống khác với tĩnh mạch đùi để truyền máu trở lại. Người phụ trách truyền dịch ấn nút khởi động, sau đó điều chỉnh nhiệt độ và lượng oxy lưu thông giữa máy với người bệnh. Chỉ đến lúc này họ mới ngưng phương pháp ép tim.
Cô bé đã xem như không có sự sống trong vòng một tiếng rưỡi đồng hồ, kể từ khi chiếc trực thăng đưa bé tới bệnh viện cho đến lúc chiếc máy tim phổi nhân tạo này hoạt động. Tuy nhiên, sau hai giờ theo dõi, nhiệt độ cơ thể tăng thêm gần 4°C và tim bắt đầu đập. Đó là cơ quan đầu tiên hoạt động trở lại.
Tình hình cô bé dần tốt hơn sau sáu giờ và thân nhiệt đã đạt 37°C – là mức nhiệt độ bình thường của cơ thể. Toàn bộ ê kíp thử chuyển cô bé sang thở máy, nhưng nước hồ và các mảnh băng vỡ đã làm tổn thương phổi nghiêm trọng, đến mức không thể bơm oxy qua ống thở để vào máu. Vì thế, họ quyết định chuyển sang sử dụng hệ thống hô hấp nhân tạo ECMO, một loại máy trao đổi oxy ngoài cơ thể. Các bác sĩ phải dùng cưa máy để mở lồng ngực, sau đó nối hệ thống dây từ máy ECMO với động mạch chủ và tim của bệnh nhân.
Rồi các bác sĩ gỡ hệ thống ống của máy tim phổi nhân tạo ra khỏi người bệnh nhân, hồi phục các mạch máu, may lại vết rạch trên đùi và đưa bé vào khu săn sóc đặc biệt với lồng ngực đang mở toang, chỉ được đậy bằng một miếng nhựa vô trùng. Suốt cả ngày lẫn đêm hôm đó, các nhân viên y tế liên tục dùng ống nội soi phế quản hút nước từ hai lá phổi của bé. Ngày hôm sau, phổi bệnh nhân đã được phục hồi đáng kể, đủ để chuyển bé sang thở máy thay cho hệ thống ECMO. Thế là các bác sĩ đưa bé trở lại phòng mổ để tháo các loại dây ống, may các vết mổ và đóng lồng ngực lại.
Hai ngày sau, tất cả các cơ quan chức năng như gan, thận, ruột của bé đã phục hồi, chỉ trừ bộ não. Kết quả chụp CT cho thấy não bị sưng, dấu hiệu bệnh nhân bị tổn thương nghiêm trọng trên diện rộng. Nhưng thật may mắn khi không vùng não nào đã thực sự chết. Cả ê kíp bắt tay thực hiện các bước tiếp theo. Họ khoan hộp sọ, luồn ống dò vào trong não để theo dõi áp suất và kiểm soát áp suất não thật chặt chẽ bằng cách không ngừng điều chỉnh lượng thuốc và dịch truyền cho cô bé. Hơn một tuần sau, dù vẫn trong tình trạng hôn mê nhưng cô bé đang có những dấu hiệu hồi phục.
Những dấu hiệu khả quan đầu tiên là đồng tử đã có phản ứng với ánh sáng. Rồi bé bắt đầu tự thở. Một ngày sau, cô bé mở mắt. Hai tuần kể từ lúc bị tai nạn, cô bé được về nhà tuy một phần chân phải và tay trái vẫn chưa cử động được. Giọng nói nghe vẫn còn sền sệt. Cô bé tiếp tục được điều trị ngoại trú. Khi lên năm tuổi, tất cả các cơ quan chức năng của bé đã hoàn toàn phục hồi. Các đợt kiểm tra vật lý trị liệu và thần kinh đều cho kết quả bình thường. Cô bé lại giống như bao bạn bè cùng trang lứa khác.
Câu chuyện trong báo cáo khiến người đọc không khỏi kinh ngạc. Họ không ngạc nhiên vì khả năng cứu người thoát khỏi trạng thái tưởng như đã chết sau hai giờ đồng hồ, mà vì toàn bộ ê kíp bác sĩ đã hoàn thành những công việc cực kỳ khó khăn chỉ trong chừng ấy thời gian. Việc cứu sống một nạn nhân chết đuối không giống như những gì mà ta thường thấy trên truyền hình. Không phải chỉ với vài động tác ép tim ngoài lồng ngực, hà hơi thổi ngạt là có thể giúp nạn nhân đang ngưng thở vì bị nước tràn vào phổi phát ho sù sụ, miệng phun nước phì phì và sống trở lại. Trên thực tế, để cứu sống cô bé này, toàn bộ ê kíp đã thực hiện hàng ngàn thao tác một cách chuẩn xác, như nối hệ thống máy trợ tim vào người cô bé mà không để bong bóng khí lọt vào đường ống; đảm bảo các vết mổ, lồng ngực đang mở toang và dịch não được vô trùng tuyệt đối; trong khi vẫn phải giữ cho hệ thống máy móc hoạt động liên tục. Thực hiện một thao tác đã khó, phối hợp chúng với nhau theo một trình tự hợp lý mà không bỏ sót chi tiết nào còn khó hơn bội phần. Đó là chưa kể họ luôn phải dự phòng những sự cố có thể xảy ra.
Cũng có khi nạn nhân nào đó rơi vào tình huống trên sẽ không được cứu sống chỉ vì những lý do như máy móc trục trặc, đội cứu thương không đến kịp, hay có ai quên rửa tay gây nhiễm trùng cho bệnh nhân… Những trường hợp như thế vẫn thường xảy ra, dù không được nhắc đến trong cuốn Lịch sử ngành giải phẫu lồng ngực.
Cá nhân tôi luôn cho rằng chúng ta thật ngây thơ khi quá mong chờ vào điều kỳ diệu của thuốc, như penicillin chẳng hạn. Khi Alexander Fleming phát minh ra loại kháng sinh này vào năm 1928, con người đã có một cái nhìn đầy lạc quan đối với công việc chăm sóc y tế và phương thức điều trị bệnh. Chúng ta luôn nghĩ chỉ cần uống một viên hoặc tiêm một liều thuốc là sẽ thoát khỏi không chỉ một, mà là rất nhiều loại bệnh tật trong cơ thể. Kể từ đó, penicillin dường như rất hiệu quả trong việc chữa trị những căn bệnh lây nhiễm mà trước đó y học đã đầu hàng. Nếu thế tại sao không có loại thuốc nào để chữa trị các loại bệnh ung thư, hoặc khiến cho các vết bỏng biến mất, hay đẩy lùi bệnh tim và chứng đột quỵ?
Thật ra thuốc không kỳ diệu như mọi người vẫn nghĩ, bởi sau hơn một thế kỷ tìm tòi, con người đã nhận ra rằng hầu hết các bệnh tật đều có đặc thù riêng và rất khó chữa trị. Nhưng có một thực tế là ngay cả các bác sĩ khoa truyền nhiễm thường sử dụng penicillin trong việc điều trị cũng phải thừa nhận rằng không phải tất cả các loại vi khuẩn đều dễ dàng bị tiêu diệt, và quan trọng hơn là chúng kháng thuốc rất nhanh. Trong y học hiện đại, việc điều trị bệnh truyền nhiễm đòi hỏi phải có các biện pháp đặc biệt, đôi khi phải kết hợp nhiều liệu pháp khác nhau. Các bác sĩ luôn phải dựa vào đặc tính kháng thuốc của mỗi loại vi khuẩn, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân, bộ phận cơ thể bị viêm nhiễm để quyết định cách điều trị. Dường như phương thức điều trị trong y học hiện đại không giống như cách người ta đã từng sử dụng penicillin, mà giống cách cứu cô bé sắp chết đuối hơn. Y học ngày nay trở thành nghệ thuật xử lý những tình huống phức tạp, đúng hơn là cuộc thử nghiệm liệu con người có khả năng làm chủ những tình thế khó khăn, phức tạp ấy hay không.
Trong ấn bản số 9, các loại bệnh tật, hội chứng và tổn thương mà Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) phân loại đã lên đến con số 13.000. Tức là con người có thể mắc ngần ấy thứ bệnh. Trong đó, hầu hết các loại bệnh đều đã được khoa học tìm ra những phương thức chữa trị đa dạng và hiệu quả. Hoặc nếu chưa có cách chữa trị dứt điểm thì chúng ta cũng có thể làm giảm những tác hại và sự đau đớn do bệnh tật gây ra. Tuy nhiên, mỗi trường hợp lại có các bước điều trị khác nhau và không hề đơn giản. Mặc dù ngày nay các bác sĩ được sử dụng khoảng 6.000 loại thuốc để kê toa và khoảng 4.000 quy trình điều trị nội khoa lẫn ngoại khoa, nhưng họ luôn phải tính đến sự nguy hiểm và cân nhắc thật kỹ trước khi quyết định sử dụng một loại thuốc hay một phương thức nào. Nói chung, các nhà khoa học còn rất nhiều việc phải làm.
Một trung tâm y tế cộng đồng ở Quảng trường Kenmore tại Boston đã liên kết với bệnh viện nơi tôi đang làm việc. Từ “trung tâm y tế” nghe có vẻ nhỏ bé, nhưng thực tế lại hoàn toàn khác. Trung tâm có tên là Harvard Vanguard, được thành lập từ năm 1969 với mục tiêu cung cấp đầy đủ các loại hình dịch vụ điều trị ngoại trú cho bất kỳ bệnh nhân nào có nhu cầu. Những người thành lập trung tâm đã cố gắng làm việc theo tôn chỉ đó, tuy nhiên việc thực hiện lại không đơn giản. Trước sự tiến bộ không ngừng của y học và nhu cầu của xã hội, Harvard Vanguard đã xây thêm hơn 20 cơ sở và tuyển thêm 600 bác sĩ, 1.000 chuyên gia y tế để đảm nhiệm 59 lĩnh vực chuyên môn, trong đó có nhiều lĩnh vực chỉ mới được thành lập sau này.
Khối lượng công việc đồ sộ khiến chúng tôi phải phân chia nhiệm vụ theo từng mảng chuyên môn để dễ xử lý. Nhưng chúng tôi vẫn luôn quá tải. Lấy ví dụ từ một ca trực của tôi ở phòng phẫu thuật tổng quát. Đầu tiên, khoa sản yêu cầu tôi đến khám cho một phụ nữ 25 tuổi đang bị đau dữ dội ở bụng dưới bên phải, có kèm dấu hiệu sốt và buồn nôn. Đây là những triệu chứng điển hình của viêm ruột thừa, nhưng cô ta đang mang thai và việc chụp CT để kiểm tra sẽ gây nguy hiểm cho thai nhi. Rồi một bác sĩ chuyên về ung thư phụ khoa gọi tôi đến phòng mổ. Có một bệnh nhân vừa mới cắt bỏ khối ung thư buồng trứng, nhưng bác sĩ phát hiện ra khối ung thư này là di căn từ ung thư tuyến tụy, và họ muốn tôi kiểm tra tuyến tụy của bệnh nhân để quyết định xem có nên làm sinh thiết hay không.
Một bác sĩ ở bệnh viện gần đó gọi điện thoại yêu cầu chúng tôi tiếp nhận một bệnh nhân ung thư và đưa vào khu săn sóc đặc biệt vì khối u đã phát triển làm nghẽn thận, ruột và gây chảy máu ồ ạt. Ca bệnh tiếp theo là một người đàn ông 61 tuổi bị viêm ruột kết, mà bệnh tình ngày càng xấu đi dù đã được chỉ định dùng kháng sinh ba ngày liền. Mặc dù trước đó, bác sĩ đã từ chối phẫu thuật cho ông vì đang mắc bệnh viêm phổi nặng, nhưng với tình hình này thì phẫu thuật có lẽ là biện pháp duy nhất. Lại thêm một trường hợp khác. Một ông 52 tuổi mắc bệnh tiểu đường, bệnh động mạch vành, huyết áp cao, suy thận mãn tính, béo phì, đột quỵ và giờ lại bị thoát vị bẹn. Tiếp đến là ca bệnh của một phụ nữ trẻ bị áp xe trực tràng và cần được tiến hành giải phẫu ngay.
Các bạn thấy không, chỉ trong một ca trực mà tôi có đến sáu bệnh nhân với những loại bệnh không giống nhau và kèm theo đó là 26 chẩn đoán khác nữa. Khi đương đầu với những tình huống phức tạp như vậy, bất kỳ ai cũng sẽ tin rằng không một công việc nào có thể phức tạp hơn thế. Nhưng không chỉ mình tôi mà gần như ai trong ngành này cũng vậy cả. Tôi đã hỏi những người làm ở bộ phận lưu trữ hồ sơ bệnh án tại Harvard Vanguard xem trung bình một năm, mỗi bác sĩ phải xử lý bao nhiêu loại bệnh tật khác nhau. Và câu trả lời khiến tôi thật sự kinh ngạc: khoảng 250. Đó là chưa kể bệnh nhân còn gặp thêm khoảng 900 vấn đề sức khỏe khác cũng cần được quan tâm. Và trung bình mỗi bác sĩ kê toa khoảng 300 loại thuốc, yêu cầu hơn 100 loại xét nghiệm khác nhau, đồng thời thực hiện khoảng 40 quy trình khám chữa bệnh, từ tiêm ngừa cho đến phẫu thuật chỉnh hình.
Trên thực tế, các số liệu ghi lại công việc hàng ngày tại bệnh viện cũng chưa thể thống kê hết mọi căn bệnh. Một trong những chẩn đoán mà các bác sĩ thường ghi chú là “Bệnh khác”. Khi bạn quá bận rộn, còn bệnh nhân đang sốt ruột ngồi đợi đến lượt khám, bạn có thể không đủ thời gian để nhập dữ liệu nhằm có kết quả chẩn đoán chính xác. Nhưng ngay cả lúc bạn có thời gian thì đôi khi bạn vẫn không tìm thấy dữ liệu nào trong hệ thống máy tính liên quan đến căn bệnh mà bệnh nhân của bạn đang mắc phải.
Trong những năm gần đây, phần mềm lưu trữ tại các bệnh viện ở Mỹ đã không thể ghi lại tất cả các loại bệnh được phát hiện và phân loại. Có lần tôi khám cho một bệnh nhân bị u thần kinh ganglioneuroblastoma (một loại u ở tuyến thượng thận hiếm gặp) và một người khác mắc bệnh di truyền (hội chứng Li-Fraumeni) khiến cho tất cả các bộ phận trong cơ thể đều hình thành khối u ác tính. Cả hai loại bệnh này đều không có trong phần mềm lưu trữ. Và lúc ấy tôi chỉ biết ghi chú là “Bệnh khác”. Hầu như mỗi tuần, các nhà khoa học đều cập nhật những phát hiện mới về bệnh di truyền, các kiểu biến chứng của bệnh ung thư và cách chẩn đoán, chưa kể đến nhiều phương pháp điều trị mới. Những dẫn chứng trên cho thấy tính chất công việc của ngành y ngày càng phức tạp, đến mức máy tính không theo kịp.
Tuy nhiên, không chỉ có khối lượng và quy mô kiến thức khiến cho y học trở nên phức tạp, mà ngay cả việc áp dụng chúng vào thực tế cũng khá rắc rối. Thực tế cho thấy nhiệm vụ của các nhân viên y tế tại bệnh viện là hết sức khó khăn. Công việc tại khu săn sóc đặc biệt, nơi cô bé sắp chết đuối đã trải qua hầu hết thời kỳ phục hồi, là một ví dụ điển hình.
Thuật ngữ săn sóc đặc biệt nghe có vẻ khó hiểu. Nhiều chuyên gia trong ngành thích sử dụng cụm từ cấp cứu, nhưng cách gọi đó vẫn chưa chính xác. Thuật ngữ hỗ trợ sự sống nghe gần gũi hơn, nhưng lại không mấy liên quan đến lĩnh vực y tế. Trong cuộc sống hàng ngày, con người có thể gặp phải những mối nguy hiểm đáng sợ như tai nạn, bỏng, đứt động mạch chủ, vỡ ruột kết, đau tim dồn dập, bệnh truyền nhiễm hoành hành… Nếu trước đây những ai mắc các bệnh này đều không qua khỏi thì giờ đây, việc cứu sống họ đã dễ dàng hơn. Đó là nhờ vào sự hỗ trợ đắc lực của những trang thiết bị y tế hiện đại ở các khu săn sóc đặc biệt. Điển hình là sự phát triển các công nghệ tiên tiến như máy hô hấp hay ống mở khí quản khi phổi bị suy, máy thông động mạch chủ bằng phương pháp bơm bong bóng khi tim ngừng đập, máy thấm tách máu trong trường hợp thận ngưng hoạt động… Nếu bạn bất tỉnh và không thể ăn, bác sĩ sẽ dùng một ống thông bằng silicon để đưa thực phẩm được pha chế theo công thức vào thẳng dạ dày hay ruột của bạn. Và nếu ruột của bạn cũng bị tổn thương nặng, các loại dung dịch axit amin, axit béo và đường glucose sẽ được tiêm thẳng vào mạch máu.
Số liệu báo cáo cho thấy chỉ trong một ngày trên toàn nước Mỹ đã có đến 90.000 người được đưa vào các khu săn sóc đặc biệt (Intensive Care Unit – ICU). Trong một năm, con số này ước tính lên đến năm triệu và phần lớn trong chúng ta cũng đã hoặc sẽ một lần ở trong đó. Hàng loạt thành quả của y học hiện đại phụ thuộc vào hệ thống dịch vụ mà các khu ICU cung cấp, chẳng hạn như chăm sóc trẻ sinh non; chăm sóc nạn nhân bị thương, đột quỵ, và đau tim; chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật não, tim, phổi hay các mạch máu chính. Năm mươi năm trước có rất ít các khu ICU, nhưng bây giờ, bất cứ khi nào ghé thăm bệnh viện nơi tôi làm việc, bạn sẽ nhận ra luôn có khoảng 155 trong tổng số 700 bệnh nhân của bệnh viện đang được điều trị tại khu săn sóc đặc biệt. Tính trung bình, mỗi bệnh nhân ở đó bốn ngày và khả năng sống sót khoảng 86%. Nếu bạn đang gặp nguy hiểm đến tính mạng, nhưng được tiếp nhận vào khu ICU và sau đó được các nhân viên y tế gắn máy hô hấp vào người với nhiều ống xung quanh, thì bạn có thể hy vọng. Nhưng đó cũng sẽ là những ngày mà cuộc sống của bạn mong manh nhất.
Gần đây, nhóm nhà khoa học người Israel công bố một nghiên cứu về hoạt động chăm sóc bệnh nhân tại các khu ICU trong vòng 24 giờ liên tục. Họ nhận thấy một bệnh nhân trung bình cần được thực hiện 178 thao tác riêng lẻ, từ cấp phát thuốc cho đến hút dịch phổi, và mỗi thao tác như vậy đều ẩn chứa những nguy cơ cho chính bệnh nhân. Đáng lưu ý là các nhân viên y tế chỉ mắc lỗi khoảng 1% trong tổng số các thao tác thực hiện, tức là khoảng 2 lỗi trong một ngày đối với một bệnh nhân. Trong khi đó, việc điều trị tại khu ICU chỉ thành công khi số người làm đúng nhiều hơn hẳn số người mắc lỗi. Điều này quả là rất khó, bởi ngay cả khi bệnh nhân chỉ nằm bất động trên giường vài ngày thì nguy hiểm vẫn có thể xảy ra. Chuyện gì vậy? Các cơ bắp teo lại, xương nhũn ra, các vết loét hình thành và máu bắt đầu vón cục. Thế thì bạn phải duỗi thẳng và xoa bóp các chi của bệnh nhân mỗi ngày để tránh bị co cứng; bạn phải tiêm chất chống đông máu ít nhất hai lần mỗi ngày; trở mình bệnh nhân sau vài giờ; tắm rửa cho họ và thay khăn trải giường mà không làm tuột các ống hay dây dẫn; chải răng cho họ hai lần một ngày để phòng ngừa viêm phổi do vi khuẩn tích tụ trong miệng… Rồi bạn còn phải sử dụng máy hô hấp, máy thấm tách máu và chăm sóc các vết thương đang để hở. Khó khăn chồng chất khó khăn.
Câu chuyện về Anthony DeFilippo, bệnh nhân của tôi, là một ví dụ. Anh ta 48 tuổi, làm nghề lái xe tại thành phố Everett, Massachusetts, bị xuất huyết trong ca phẫu thuật sỏi mật. Các bác sĩ đã cầm máu, nhưng gan của DeFilippo bị tổn thương nghiêm trọng. Vài ngày sau, anh ta cứ yếu dần đi mà các thiết bị tại đó không thể hỗ trợ gì thêm. Anh ta được chuyển đến bệnh viện nơi tôi đang làm việc. 1 giờ 30 phút sáng Chủ nhật, bệnh nhân được đưa đến khu ICU với mái tóc bờm xờm, trán đẫm mồ hôi, toàn thân run rẩy và nhịp tim 114 lần/phút. DeFilippo nói lảm nhảm vì sốt cao, co giật và khó thở.
– Để tôi đi! Để tôi đi! – Anh ta vừa la hét vừa khóc lóc, trong khi luôn cào xé tấm áo choàng, mặt nạ dưỡng khí và tấm vải phủ trên vùng bụng bị thương.
– Tony, mọi chuyện sẽ ổn thôi mà. Anh đang ở trong bệnh viện và chúng tôi sẽ giúp anh. – Y tá nói.
Nhưng gã tài xế to con xô ngã cô y tá và cố vùng ra khỏi giường. Chúng tôi giữ chặt tay anh ta, cho thở oxy và tiếp tục trấn an. Rốt cuộc, DeFilippo cũng kiệt sức và để cho chúng tôi lấy máu đi xét nghiệm, rồi tiêm một liều kháng sinh.
Kết quả xét nghiệm cho thấy DeFilippo bị suy gan và bạch cầu tăng đột biến. Đây là các dấu hiệu cho thấy bệnh nhân bị nhiễm trùng. Bàng quang rỗng chứng tỏ bệnh nhân đã bị suy thận. Sau đó vài giờ, anh ta có những triệu chứng nguy hiểm như tụt huyết áp, khó thở và có chiều hướng chuyển từ lơ mơ sang trạng thái mê man. Tất cả các bộ phận trên cơ thể DeFilippo, kể cả bộ não, bắt đầu lịm dần.
Tôi gọi điện báo tình hình cho chị gái DeFilippo, là người thân gần gũi nhất của bệnh nhân, và nhận được lời đề nghị khẩn thiết:
– Bác sĩ hãy làm tất cả những gì có thể để cứu sống cậu ấy.
Chúng tôi lập tức bắt tay vào việc. Đầu tiên, chúng tôi tiêm thuốc mê. Một bác sĩ thực tập đưa ống thở vào cổ họng bệnh nhân, trong khi bác sĩ thực tập khác bắt đầu gắn các loại dây vào người anh ta. Bác sĩ luồn cây kim mỏng dài khoảng 5 cm và ống thông qua cổ tay phải đang lật ngửa rồi chích thẳng vào động mạch quay, sau đó nhẹ nhàng khâu đường dây vào da. Tiếp đến, cô luồn một sợi dây nhỏ dài hơn một gang tay vào tĩnh mạch cảnh phía bên trái cổ. Sau khi khâu đường dây thứ hai vào đúng vị trí, và tia X định vị điểm tiếp theo – phía bên trong tĩnh mạch chủ ngay cổng tim – cô tiếp tục đưa cái dây thứ ba, dài hơn một chút, dùng để thấm tách máu, qua ngực trên bên phải vào thẳng tĩnh mạch dưới xương đòn.
Tiếp theo, bệnh nhân được nối ống thở với máy hô hấp và cài đặt nhịp thở với tần số 14 lần/phút và oxy tối đa. Sau đó, bác sĩ điều chỉnh lực thở và khí, thao tác hệt như các kỹ sư làm việc với bảng điều khiển, cho đến khi đạt được nồng độ oxy và cacbonic trong máu như mong muốn. Chúng tôi theo dõi các số đo huyết áp biến động liên tục để điều chỉnh lượng thuốc tiêm vào người bệnh nhân nhằm giữ mức huyết áp cần thiết. Còn lượng dịch truyền vào tĩnh mạch thì được điều chỉnh theo số đo áp suất từ dòng tĩnh mạch cảnh. Cuối cùng là dòng tĩnh mạch dưới xương đòn nối bệnh nhân với máy thấm tách máu, và cứ vài phút toàn bộ máu của bệnh nhân được lọc qua máy chạy thận nhân tạo rồi quay lại cơ thể. Bằng cách điều chỉnh chỉ số thông qua các máy được gắn vào người bệnh nhân, chúng tôi có thể thay đổi nồng độ potassium, bicarbonate và muối trong người anh ta. Và như vậy, chúng tôi có thể xử lý các tình huống một cách dễ dàng.
Nhưng thực tế lại hoàn toàn khác. Thật ra, cấp cứu bệnh nhân không đơn giản như việc ngồi vào xe, vặn vô lăng rồi cứ thế chạy, mà giống như bạn trèo lên chiếc xe 18 bánh đang lảo đảo như sắp lao xuống vực. Với trường hợp của DeFilippo, để giữ cho huyết áp của anh ta ở mức bình thường, chúng tôi phải liên tục truyền đạm vào tĩnh mạch và sử dụng nhiều loại thuốc. Bệnh nhân được thở máy gần như tối đa. Nhiệt độ cơ thể đã lên đến 40°C. Theo số liệu thống kê, chưa đến 5% số bệnh nhân ở vào tình trạng của DeFilippo có thể qua khỏi. Và chỉ một sơ suất nhỏ của ê kíp thì có thể làm tan biến mọi cơ hội vốn đã hết sức mỏng manh.
Tuy nhiên, sau mười ngày điều trị, tình hình của DeFilippo đã có những tiến triển khả quan. Vấn đề chủ yếu của anh ta là gan bị tổn thương từ đợt phẫu thuật trước đó. Ống dẫn chính từ gan bị đứt làm mật chảy ra gây tình trạng ăn mòn – mật làm tiêu mỡ trong thức ăn của người bệnh khiến bệnh nhân bị suy nhược từ bên trong. Hiện tại, DeFilippo còn quá yếu nên các bác sĩ không thể tiến hành phẫu thuật ngay. Vì vậy, sau khi giúp anh ta ổn định trở lại, chúng tôi quyết định thực hiện một phương án tạm thời là với sự trợ giúp của thiết bị chụp CT, các bác sĩ sẽ đặt ống dẫn lưu xuyên qua thành bụng đi vào ống mật bị đứt để rút chỗ mật bị chảy ra ngoài. Nhưng chúng tôi phát hiện lượng mật chảy ra quá nhiều, đến mức phải sử dụng thêm ba ống dẫn lưu nữa: một cái đặt trong ống mật, hai cái xung quanh đó. Khi mật được rút hết ra ngoài, bệnh nhân bắt đầu hạ sốt. Nhu cầu oxy và đạm cũng giảm, huyết áp đã trở về mức bình thường. DeFilippo từng bước hồi phục. Tuy nhiên, đến ngày thứ 11, khi chuẩn bị dừng thở máy, bệnh nhân bỗng nhiên sốt cao, huyết áp giảm và nồng độ oxy trong máu lại tụt. Chân tay anh ta lạnh ngắt và thỉnh thoảng xuất hiện những cơn rùng mình ớn lạnh.
Chúng tôi không hiểu chuyện gì xảy ra. Có lẽ anh ta bị nhiễm trùng. Nhưng kết quả chụp X- quang và CT lại không thể cho biết bệnh nhân bị nhiễm trùng ở đâu. Mặc dù được tiêm thêm bốn liều kháng sinh, nhưng bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt. Mỗi lúc lên cơn sốt, nhịp tim anh ta lại rối loạn. Y tá nhấn nút báo động xanh. Ngay tức thì, các bác sĩ, y tá lao đến và nhanh tay thực hiện hô hấp nhân tạo bằng phương pháp kích điện. Tim bệnh nhân đập bình thường trở lại. Phải hơn hai ngày sau, chúng tôi mới biết nguyên nhân sự việc. Sau khi nghĩ đến khả năng là một trong các đường dây nối vào người bệnh nhân đã bị nhiễm trùng, chúng tôi thay bộ dây mới và đưa dây cũ đi cấy vi sinh. 48 tiếng sau, chúng tôi có câu trả lời chính xác. Và đúng như nhận định – tất cả các đường dây đều đã bị nhiễ m trùng. Nguyên nhân có thể bắt nguồn từ một dây nào đó bị nhiễm khuẩn rồi lan ra các dây khác theo đường máu trong quá trình chúng được gắn vào người bệnh. Kết quả là bệnh nhân bị nhiễm trùng, sốt và suy yếu nhanh.
Ví dụ trên đây phản ánh thực tế công việc tại khu săn sóc đặc biệt: bất kỳ lúc nào, chúng ta cũng có thể bị sai sót. Nhiễm trùng đường dây phổ biến đến mức người ta xem đó chỉ là rắc rối thường ngày. Thống kê trên toàn nước Mỹ cho thấy mỗi năm, các khu ICU gắn khoảng năm triệu các loại dây vào người bệnh nhân và trung bình khoảng 4% trong số đó bị nhiễm trùng sau mười ngày, tức là một năm có khoảng 8.000 người bị nhiễm trùng đường dây. Thống kê cũng cho thấy có khoảng từ 5 đến 28% trong số đó sẽ không qua khỏi, tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe ban đầu của họ. Và những người qua khỏi cũng phải mất trung bình hơn một tuần nằm trong khu săn sóc đặc biệt. Tuy nhiên, đây chỉ là một trong nhiều rủi ro mà họ gặp phải. Cũng tại Mỹ, một số liệu thống kê khác cho thấy có khoảng 4% bệnh nhân bị nhiễm trùng bàng quang sau mười ngày sử dụng ống thông tiết niệu tại khu ICU; hay khoảng 6% bị viêm phổi do nhiễm khuẩn sau mười ngày thở máy, và nhiễm trùng là nguyên nhân gây ra cái chết cho khoảng 40 đến 45% người trong số đó. Nói chung, khoảng một nửa số bệnh nhân điều trị ở khu ICU sẽ gặp phải một rắc rối nghiêm trọng nào đó khiến cơ hội sống sót của họ giảm đi đáng kể.
Trở lại câu chuyện của bệnh nhân DeFilippo. Qua tuần sau, anh ta đã phục hồi đủ để ngưng thở máy và xuất viện hai tháng sau đó. Nhưng do sức khỏe không được như trước nên anh ta không thể tiếp tục công việc lái xe. DeFilippo chuyển đến sống cùng chị gái. Cái ống rút mật vẫn còn lòng thòng bên bụng. Tôi dự định khi DeFilippo khỏe hơn sẽ phẫu thuật làm lại ống mật chính cho gan. Nhưng quan trọng là anh ta đã sống. Hầu hết những người rơi vào tình trạng đó đều không qua khỏi.
Và giờ đây, bài toán đặt ra cho công tác chăm sóc y tế hiện đại là: nếu bạn có một bệnh nhân đang gặp nguy hiểm và để có cơ hội cứu anh ta, bạn vừa phải nắm vững kiến thức đồng thời vừa phải đảm bảo thực hiện đúng 178 thao tác mà mỗi bệnh nhân cần đến, dù màn hình cảnh báo không hoạt động, bệnh nhân ở giường bên cạnh đang kêu la ầm ĩ, còn y tá đang gọi cuống quít nhờ trợ giúp. Giữa muôn vàn khó khăn ấy, ngay cả khi công việc đã được chia nhỏ, bạn vẫn cảm thấy không đảm đương nổi. Vậy bạn sẽ làm gì?
Câu trả lời là chuyển từ chuyên môn hóa sang chuyên môn hóa cao hơn nữa. Trường hợp của bệnh nhân DeFilippo là một ví dụ: cứ như thể tôi chỉ chăm sóc cho một mình anh ta vậy. Và như thế mới thực sự là một chuyên viên săn sóc đặc biệt (những người làm việc ở ICU thích được gọi như thế). Là một bác sĩ phẫu thuật tổng quát, tôi luôn muốn giải quyết hầu hết các trường hợp bệnh lý mà mình gặp phải. Nhưng vì công việc săn sóc điều trị ngày càng phức tạp nên trách nhiệm đó dần chuyển sang những người có chuyên môn sâu hơn. Bằng chứng là khoảng mười năm gần đây đã xuất hiện rất nhiều chương trình đào tạo chuyên gia cấp cứu hồi sức ở hầu hết các thành phố lớn của Mỹ và châu Âu, và một nửa các khu ICU ở Mỹ đang trông cậy vào những chuyên gia được đào tạo từ các chương trình đó.
Có thể nói sự am hiểu chuyên môn của đội ngũ bác sĩ sẽ quyết định thành công của y học hiện đại. Vào đầu thế kỷ 20, chỉ cần tốt nghiệp cấp ba và có chứng chỉ một năm học y khoa là bất kỳ ai cũng có thể hành nghề y. Nhưng đến cuối thế kỷ, tất cả các bác sĩ phải có bằng cao đẳng, chứng chỉ y khoa bốn năm và thêm từ ba đến bảy năm thực tập trong một lĩnh vực chuyên khoa như nhi, phẫu thuật, thần kinh hay các chuyên khoa khác. Tuy nhiên, bước sang những năm đầu của thế kỷ 21 thì chừng đó thời gian chuẩn bị vẫn chưa đủ để một bác sĩ có thể ứng phó với sự phức tạp của y học. Hiện tại, hầu hết các bác sĩ trẻ sau thời kỳ thực tập sẽ tiếp tục làm nghiên cứu sinh, nghĩa là thêm từ một đến ba năm đào tạo chuyên ngành hẹp, ví dụ như phẫu thuật nội soi, rối loạn chuyển hóa ở trẻ em, siêu âm vú, hay cấp cứu hồi sức. Các bác sĩ ngày nay không thể khởi nghiệp nếu chưa được chuẩn bị kỹ như thế. Đôi khi xã hội vẫn gọi họ là bác sĩ trẻ, nhưng thật sự họ đã không còn trẻ – trung bình cũng phải ngoài 30.
Thời đại chúng ta đang sống hội tụ nhiều chuyên gia cao cấp. Họ là những thầy thuốc đã dành nhiều thời gian miệt mài rèn luyện chỉ trong một lĩnh vực hẹp cho đến khi họ có thể làm tốt hơn bất kỳ ai. Họ có hai lợi thế so với các chuyên gia bình thường là sự am hiểu vấn đề và khả năng uyên bác để xử lý các tình huống phức tạp trong công việc. Tuy nhiên, sự phức tạp cũng có nhiều cấp độ, y học và những lĩnh vực khác dù đã có những bước tiến xa và ngay cả khi chúng ta đã được chuyên môn hóa cao, thì cũng khó có thể tránh được các lỗi thông thường.
Trong y học hiện đại, có lẽ không lĩnh vực nào được chuyên môn hóa cao như ngành giải phẫu học. Phòng mổ luôn được xem là một khu săn sóc đặc biệt vô cùng năng động. Tại đây, chúng tôi có các bác sĩ gây mê chỉ phụ trách việc giảm đau và ổn định tình trạng bệnh nhân. Nhưng nhóm này lại tiếp tục được chia ra làm nhiều bộ phận khác nhau, ví dụ như bác sĩ gây mê khoa nhi, bác sĩ gây mê khoa tim mạch, bác sĩ gây mê khoa sản, bác sĩ gây mê khoa giải phẫu thần kinh… Tương tự, chúng tôi cũng phân công nhiệm vụ của các y tá phụ mổ ra nhiều bộ phận nhỏ cho từng trường hợp cụ thể.
Và đương nhiên sẽ có nhiều bác sĩ phẫu thuật ở các chuyên khoa khác nhau. Họ được chuyên môn hóa cao đến nỗi người ta hay nói đùa là có bác sĩ chuyên phẫu thuật tai phải và bác sĩ chuyên phẫu thuật tai trái. Tôi được đào tạo để làm bác sĩ phẫu thuật tổng quát, tuy nhiên tôi không phải xử lý tất cả mọi tình huống cần phẫu thuật, trừ khi tôi về công tác ở một vùng nông thôn hẻo lánh nào đó. Và thực tế cũng cho thấy là bạn không thể nào làm được tất cả. Tôi quyết định tập trung vào chuyên ngành phẫu thuật ung thư. Nhưng như thế vẫn còn quá rộng. Vì vậy, dù đã cố gắng học hỏi tất cả các kỹ năng phẫu thuật, đặc biệt là trong các ca cấp cứu, cuối cùng tôi lại chuyên về phẫu thuật ung thư tuyến nội tiết.
Trong vài thập niên gần đây, nhờ sự chuyên môn hóa đó mà y học đã có những cải tiến kỳ diệu trong lĩnh vực giải phẫu và đạt được nhiều thành tựu xuất sắc. Tuy trước đây, tỷ lệ tử vong phẫu thuật luôn ở mức hai con số; ngay cả với những ca tiểu phẫu, bệnh nhân cũng phải trải qua thời kỳ hồi phục kéo dài và thậm chí có thể bị tàn tật; nhưng ngày nay, phẫu thuật đã trở thành chuyện đơn giản, thông thường.
Dù ngày nay có rất nhiều ca phẫu thuật thành công, nhưng con số thương vong vẫn còn lớn. Thống kê y khoa tại Mỹ cho thấy trung bình một người phải trải qua bảy lần phẫu thuật trong suốt cuộc đời, như vậy các bác sĩ sẽ phải thực hiện khoảng 50 triệu ca mổ mỗi năm. Nhưng hàng năm, chúng ta vẫn có hơn 150.000 ca tử vong sau phẫu thuật – gấp ba lần số người chết do tai nạn giao thông. Nhưng vấn đề ở chỗ ít nhất một nửa số ca tử vong và các trục trặc khác là hoàn toàn có thể tránh khỏi. Dù đã được trang bị kiến thức sâu rộng thông qua quá trình đào tạo bài bản và thực hiện chuyên môn hóa cao, chúng ta vẫn còn bỏ sót nhiều thao tác. Chúng ta vẫn phạm sai lầm.
Vậy đó. Bên cạnh những thành công rực rỡ, y học hiện đại cũng không ít lần thất bại. Điều này đặt ra cho chúng tôi một thách thức mới: Bạn sẽ làm gì khi kinh nghiệm chuyên môn mà bạn có vẫn chưa đủ, hay ngay cả khi các chuyên gia cấp cao cũng thất bại? Chúng tôi đã tìm thấy câu trả lời, nhưng lại từ một lĩnh vực khác, không liên quan gì đến y học.
